DADOS DA SOLICITAÇÃO 🛑

📌 Como preencher?

Registro ANS:*

(Obrigatório) 🛑

Registro ANS referente ao Convênio previamente cadastrado.

Número da guia:*

(Obrigatório) 🛑

Número que identifica a guia no prestador de serviços. Digite o número da guia a ser preenchida.

Número da guia principal:

(Condicionado)
​
Número que identifica a guia que deu origem ao atendimento, quando a guia que está sendo emitida é complementar/derivada.

Digite o número da guia principal, quando houver.

Data de autorização:

(Condicionado)
​
​Data em que a operadora do plano autorizou a realização do procedimento, quando esse exige autorização prévia.

Informe a data em que a autorização para realização do atendimento ou procedimento foi concedida pela operadora.

Senha:

(Condicionado)

Código de autorização fornecido pela operadora para liberar a realização do procedimento.

Preencha a senha de autorização emitida pela operadora.

Data de validade da senha:

(Condicionado)
​
Data limite até quando a autorização (senha) concedida pela operadora é válida. Preenchida em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade.

Informe a data de validade da senha de autorização do procedimento, informada no campo anterior, quando houver.

Número da guia atribuído pela operadora:

(Condicionado)

Número que a própria operadora gera para identificar a guia em seu sistema. Deve ser preenchido caso a operadora atribua esse número à guia.

Adicione o número atribuído pela operadora para identificar a guia, quando necessário.

DADOS DO BENEFICIÁRIO 🛑

📌 Como preencher?

Paciente:

(Obrigatório) 🛑

Paciente que recebeu os atendimentos que serão adicionados na guia.

Informe o paciente selecionando uma das opções exibidas pelo sistema.

Número da carteira:*

(Obrigatório) 🛑

Número do cartão/carteirinha do convênio/plano de saúde do paciente. É o código que identifica o beneficiário na operadora.

O sistema irá preencher automaticamente essa informação caso o campo “Número do convênio” esteja preenchido no cadastro do paciente.

Validade da carteira:

(Condicionado)

Data de validade do cartão/carteirinha do plano de saúde, conforme indicado no cartão do convênio.

Informe a data de validade da carteira do plano, informada no campo anterior.

Nome:*

(Obrigatório) 🛑

Nome do beneficiário/paciente, conforme consta no cartão/carteirinha do convênio.

O sistema irá preencher automaticamente essa informação conforme o campo "Nome na carteirinha", disponível no cadastro do paciente.

Cartão Nacional de Saúde: (Condicionado)

Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS), utilizado para identificação do paciente no sistema de saúde. Pode ser encontrado no cartão do SUS ou em documentos de atendimento.

O sistema irá preencher automaticamente essa informação conforme o campo "Número no CNS", disponível no cadastro do paciente.

Atendimento a RN:*

(Obrigatório) 🛑

Campo destinado a indicar se o atendimento foi realizado para um recém-nascido (RN).

Selecione se o beneficiário/paciente atendido um é recém-nascido:

DADOS DO SOLICITANTE 🛑

📌 Como preencher?

Profissional solicitante:

(Opcional)

Profissional responsável pela solicitação do atendimento.

Informe o paciente selecionando uma das opções exibidas pelo sistema.

Código na operadora:*
(Obrigatório) 🛑

Código que a operadora utiliza para identificar o prestador solicitante. Ou seja, a identificação do profissional solicitante junto à operadora de saúde.

O profissional solicitante terá um código identificador cadastrado em cada operadora/convênio com as quais trabalha.

O sistema irá preencher automaticamente essa informação conforme o campo "Lista de códigos identificadores por convênio", disponível no cadastro do profissional solicitante.

Nome do contratado:*
(Obrigatório) 🛑

Nome da pessoa física ou jurídica, ou seja, do prestador contratado pela operadora, responsável pelo atendimento e envio da guia.

Digite o nome do profissional/empresa, contratado pela operadora.

Nome do profissional solicitante: (Condicionado)

Informe o nome completo do profissional responsável pela solicitação do atendimento.

O sisema irá preencher esse campo automaticamente conforme a seleção feita no campo "Profissional solicitante".

Conselho profissional:*
(Obrigatório) 🛑

Conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial.

Número no conselho:*

(Obrigatório) 🛑

Digite o número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional.

UF:*

(Obrigatório) 🛑

Selecione a sigla do estado do conselho do profissional solicitante.

Código CBO:*

(Obrigatório) 🛑

Selecione o código CBO do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial.

DADOS DA SOLICITAÇÃO / PROCEDIMENTOS OU ITENS ASSISTENCIAIS SOLICITADOS 🛑

📌 Como preencher?

Caráter do atendimento:*

(Obrigatório) 🛑

Selecione o caráter do atendimento.

Data da solicitação:

(Condicionado)

Informe a data em que o profissional solicitou os procedimentos ou itens assistenciais.

Indicação clínica:

(Condicionado)
​

Justificativa para a realização do procedimento, especialmente em casos de pequena cirurgia, terapias, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização.

Indicação clínica do profissional embasando/justificando a solicitação.

Tabela:*

(Obrigatório) 🛑

Selecione a tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado.

Código do procedimento ou item assistencial:*

(Obrigatório) 🛑

Digite o código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Descrição:*

(Obrigatório) 🛑
​
​Campo varia de nome e forma de preenchimento conforme a tabela selecionada.

Digite ou selecione o procedimento solicitado, conforme a tabela selecionada.

Qtde. Solic:*

(Obrigatório) 🛑

Quantidade do procedimento ou item assistencial solicitada pelo prestador.

Qtde. Aut:*

(Obrigatório) 🛑

Quantidade do procedimento ou item assistencial autorizada pela operadora.

DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE 🛑

📌 Como preencher?

Código na operadora:* (Obrigatório) 🛑

Código do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.

Nome do contratado:* (Obrigatório) 🛑

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.

Código CNES:*

(Obrigatório) 🛑

Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS).

DADOS DO ATENDIMENTO

📌 Como preencher?

Tipo de Atendimento:*

(Obrigatório) 🛑

Selecione o código do tipo de atendimento.

Indicação do acidente:*

(Condicionado)

Selecione a se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário.

Tipo de consulta:

(Condicionado)
​
​Deve ser selecionado caso o campo "Tipo de Atendimento" seja igual a "Consulta".

Selecione o código do tipo de consulta realizada.

Motivo de encerramento do atendimento:

(Condicionado)
​
​Deve ser preenchido em caso de óbito.

Selecione o código do motivo de encerramento do atendimento.

DADOS DA EXECUÇÃO / PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS

📌 Como preencher? (Condicionado)

CASO NECESSÁRIO:

(Condicionado)

Preencher detalhes sobre os dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados.

Data:

(Obrigatório)🛑
​
​Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado.

Informe a data em que o atendimento/procedimento foi realizado.

Hora Inicial:

(Condicionado)
​
​Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência.

Informe o horário inicial da realização do procedimento.

Hora Final:

(Condicionado)
​
​Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência.

Informe o horário final da realização do procedimento.

Tabela:

(Condicionado)
​

Saiba o que é e como cadastrar a Tabela Própria de Pacotes.

Selecione o código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados.

Código do procedimento ou item assistencial (OPME):

(Condicionado)
​
Campo varia de nome e forma de preenchimento conforme a tabela selecionada.

Digite o código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Qtde:

(Condicionado)
​
​Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado.

Informe a quantidade realizada do procedimento.

Via:

(Condicionado)
​
​Deve ser selecionado sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico.

Selecione o código da via de acesso utilizada para realização do procedimento.

Técnica:

(Condicionado)
​
​Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico.

Selecione o código da técnica utilizada para realização do procedimento.

Fator Red/Acresc:

(Condicionado)
​
​Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado.

Informe o fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.

Valor unitário:

(Condicionado)
​
​Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado.

Informe o valor unitário do procedimento realizado.

Valor total:

(Condicionado)

O sistema realiza o cálculo do valor total e insere o resultado automaticamente, mas esta informação pode ser editada.

IDENTIFICAÇÃO DO(S) PROFISSIONAL(IS) EXECUTANTE(S)

📌 Como preencher?

Profissional:
(Condicionado)

​Campo do sistema para auxiliar no preenchimento dos dados do profissional executante.
​​

Informe o profissional selecionando uma das opções exibidas pelo sistema.

Seq. Ref:*

(Obrigatório) 🛑

Selecione o número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou.

Grau Part:*

(Obrigatório) 🛑
​
​Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados e tratar-se de procedimento realizado por equipe.

Selecione o grau de participação do profissional na realização do procedimento.

Código na Operadora / CPF:*

(Obrigatório) 🛑
​
​Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.

Informe o código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento.

Nome do profissional:*

(Obrigatório) 🛑
​
​Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.

Informe o nome do profissional que executou o procedimento.

Conselho do profissional:*

(Obrigatório) 🛑
​
​Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.

Selecione o código do conselho do profissional que executou o procedimento.

Número no conselho:*

(Obrigatório) 🛑
​
​Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.

Digite o número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional.

UF:*

(Obrigatório) 🛑
​
​Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.

Selecione a sigla do estado do conselho do profissional executante.

Código CBO:*

(Obrigatório) 🛑
​
​Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.

Selecione o código CBO do profissional executante do procedimento.

DATA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EM SÉRIE

📌 Como preencher?

Datas de execuções:

(Condicionado)

Datas em que o atendimento/procedimento foi realizado. Deve ser preenchido quando se tratar de procedimentos seriados.

OBSERVAÇÃO / JUSTIFICATIVA

📌 Como preencher?

Observação:

(Opcional)

Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário.

VALORES MONETÁRIOS UTILIZADOS* 🛑

📌 Como preencher?

Total de procedimentos (R$):

(Condicionado)

O sistema realiza o cálculo do valor total e insere o resultado automaticamente, mas esta informação pode ser editada.

Total de taxas e aluguéis (R$):

(Condicionado)

Informe o valor total das taxas diversas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados. Deve ser preenchido caso haja taxa ou aluguel cobrados.

Total de materiais (R$):

(Condicionado)

Informe o valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Deve ser preenchido caso haja material cobrado.

Total de OPME (R$):

(Condicionado)

Informe o valor total das órteses, próteses e materiais especiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Deve ser preenchido caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados, conforme negociação entre as partes.

Total de medicamentos (R$):

(Condicionado)

Informe o valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado. Deve ser preenchido caso haja medicamento cobrado.

Total de gases medicinais (R$):

(Condicionado)

Informe o valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados. Deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados.

Total de geral (R$):*

(Obrigatório) 🛑

O sistema realiza o cálculo do valor total e insere o resultado automaticamente, mas esta informação pode ser editada.