DADOS DA GUIA 🛑

📌 Como preencher?

Registro ANS:*

(Obrigatório) 🛑

Selecione o convênio do paciente.

Número da guia:*

(Obrigatório) 🛑

Digite o número que irá identificar a guia no prestador de serviços.

Número da guia principal: operadora:*

(Obrigatório) 🛑​

Digite o número fornecido pelo convênio.

EXECUTANTE 🛑

📌 Como preencher?

Código na operadora:*
(Obrigatório) 🛑

Digite o CPF ou CNPJ do prestador.

Nome do contratado:*
(Obrigatório) 🛑

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador credenciado no convênio.

Código no CNES:*
(Obrigatório) 🛑

Digite o cógido do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.

Nome do executor:
(Condicionado)
​
​Se o prestador for profissional autônomo (CPF), não é necessário preencher o nome novamente.

Digite o nome do profisional da clínica que realizou o atendimento.

Conselho:*
(Obrigatório) 🛑

Digite o código do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial.

Número:*
(Obrigatório) 🛑

Digite o número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional.

UF:*

(Obrigatório) 🛑

Selecione a sigla do estado do conselho do profissional solicitante.

Código CBO:*

(Obrigatório) 🛑

Selecione o código da profissão do profissional, na Classificação Brasileira de Ocupações, conforme tabela de domínio nº 24.

BENEFICIÁRIO 🛑

📌 Como preencher?

Paciente:*
(Obrigatório) 🛑
​
​Campo do sistema para auxiliar no preenchimento automático dos dados do beneficiário.

Selecione o nome do paciente. Para localizá-lo, digite pelo menos 2 caracteres no campo de busca.
​

Número da carteira:*

(Obrigatório) 🛑
​
​

Digite o número da carteirinha do convênio do paciente.
​
​

Validade da carteira:

(Condicionado)

Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida.

Selecione no calendário a data da validade da carteirinha do paciente.

Nome:*

(Obrigatório) 🛑

Digite o nome do paciente, caso não esteja cadastrado no sistema.​

Cartão Nacional de Saúde (CNS):
(Condicionado)
​
​Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Não é obrigatório em todos os convênios.

Digite o número do Cartão Nacional de Saúde do paciente.

Atendimento a RN:*

(Obrigatório) 🛑

Selecione “Sim” apenas se o paciente for recém-nascido. Caso contrário, selecione “Não".

Tipo de Identificação:*
(Obrigatório) 🛑

Selecione o tipo de identificação e confirmação de atendimento do paciente.

ATENDIMENTO 🛑

📌 Como preencher?

Data da consulta:*
(Obrigatório) 🛑

Clique e selecione a data no calendário em que o atendimento foi realizado.

Indicação do acidente:*

(Obrigatório) 🛑

Selecione a se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada.

Regime de atendimento*

(Obrigatório) 🛑

Selecione a modalidade de atendimento.

Tipo de consulta:*

(Obrigatório) 🛑​

Selecione o tipo de consulta realizada.

Tabela:

(Condicionado)

Selecione o código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais utilizados.

Procedimento:
(Condicionado)

Digite 5 ou mais caracteres do nome do procedimento, para facilitar a busca.

Valor do procedimento:*
(Obrigatório) 🛑

Informe valor unitário do procedimento realizado.

Observações:

Campo utilizado para adicionar observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário.

OBSERVAÇÃO:

📌 Como preencher?

Observação:
(Opcional)

Campo utilizado para adicionar observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário.